本報記者 冷翠華

“網紅”惠民保正在快速覆蓋更多群體，根據銀保監會最新介紹，截至目前，全國已有7000余萬人參保惠民保，惠民保在部分地方擔任著促進共同富裕的重任。

從實際情況來看，各地惠民保的參保率和賠付率存在較大懸殊，對惠民保賠付率的高低業界也存在爭議。整體來看，惠民保將保持較快發展速度，但目前仍然處在摸索階段，各地承保機構將持續探尋商業價值和社會效益的平衡點。

風口上的惠民保

站在風口，惠民保快速壯大，甚至成為一種現象級產品。例如，“滬惠保”兩個多月就吸引了739萬人參保，其受歡迎程度可見一斑。

“目前已有58家保險機構在27個省參與了100多個城市定制型醫療保險項目，總參保人數超過了7000萬。”銀保監會政策研究局負責人葉燕斐近日在國新辦發布會上介紹。

城市定制型醫療保險即業界俗稱的惠民保，最早于2015年開始在深圳試點，但其大面積推廣是在2020年，這一年，也被業界稱之為惠民保元年，至今已有7000多萬人參保，其發展速度可見一斑。

對惠民保的走紅，業界有諸多分析，綜合來看，主要有三方面原因：第一，從政府角度看，惠民保可以在不增加或少增加財政額外支出的前提下，提升市民醫保待遇水平；第二，從保險公司角度看，惠民保本質上是商業保險，在獲得政府支持的情況下，無論是產品銷售、客戶拓展還是對企業品牌的提升等都大有裨益；第三，從消費者角度看，惠民保具有投保門檻低、性價比高等特點，也是增加保障的好選擇，尤其是對一些非標體，更是如此。

在諸多地方，惠民保正成為鞏固脫貧成果，防止因病致貧或因病返貧以及促進共同富裕的重要抓手。例如，浙江醫保局和浙江銀保監局近日發布的《關于進一步推進商業補充醫療保險發展促進共同富裕示范區建設的通知》明確提出，要進一步提高政治站位，把商業補充醫療保險作為共同富裕示范區建設重大改革項目加以推進。同時，據眾托幫公司統計，目前已有40多個城市放開了醫保個人賬戶資金支付惠民保保費。眾托幫聯合創始人兼總經理龍格對《證券日報》記者表示，政策的支持進一步提升消費者投保積極性，促進了惠民保的壯大。

截至目前，惠民保實際運行情況如何？據葉燕斐介紹，從投保來看，受多種因素影響，各地區項目的投保率差別較大，有的達到了50%以上。同時，記者在采訪中了解到，部分地區出現了多款惠民保，存在一些惡性競爭現象，有的產品則屬于蹭熱點，盡管以惠民保之名宣傳，但其并沒有很好地體現“城市定制”等特點。

浪尖上的惠民保

在規模快速壯大、名氣進一步提升的同時，業界對惠民保的爭議之聲也越來越多，使其處于“浪尖”之上。

其中，爭議最大的是，惠民保的賠付率到底是高還是低，是否具有可持續性。從具體個案來看，分化特征較為明顯。

例如，“滬惠保”生效之后的前兩個多月就賠付了1.28億元，達到保費收入的15%，在后期賠付率比例不變的情況下，初步測算其滿期賠付率將到90%，加上運營服務以及推廣費用等，業界對其運營虧損及其可持續性有較大擔憂。與此相反，部分地方的惠民保則出現了“賠不出去”的情況。以“西湖益聯保”為例，9月1日，該項目發布優化理賠公告，新增保險責任，包括住院期間合理治療所需的自費診療項目及醫用材料費用，“西湖益聯保”共保體還對符合條件的醫療費用進行追補報銷。“一般情況下，醫療險產品會根據情況在一個保障期間結束后調整方案，‘西湖益聯保’在保障期間就放寬理賠條件，說明其此前的賠付率并不高，調整之后其‘惠民’特征更為明顯。”龍格表示，由于多數惠民保產品限制的責任范圍并設置了較高的免賠額，因此，除了個別項目存在定價不足的風險，行業整體“賠穿”的風險并不高。

整體來看，目前各地惠民保的賠付率差距存在較大懸殊。對此，普華永道中國金融行業管理咨詢合伙人周瑾對《證券日報》記者表示，惠民保總體來說還處在探索和試錯階段，不同地區的人群特性、保障范圍、免賠標準和定價策略點差異，導致各地實際賠付率各不相同。從持續經營的角度看，保險公司會在次年考慮調整相應的保險條款、參保條件以及產品定價，以達成多方對于惠民保的預期和要求。當某些地區實際賠付超出預期并可能產生承保虧損時，保險公司必須考慮降低賠付責任或提高風險對價，具體選擇哪種策略，取決于當地客戶對于保障范圍的預期和對產品價格的敏感性。反之，如果賠付率過低，惠民保則需要降低保費或者提升保障，更好體現“惠民”特征。

業內人士表示，在政府主導或指導的背景下，惠民保項目運行后期的結果會逐漸向“保本微利”目標靠攏。例如，浙江醫保局和浙江銀保監局要求各市醫保局及時指導商業保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，及時調整商業補充醫療保險的賠付責任和起付線，“實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上”。同時要求“在調整過程中，要充分發揮醫保大數據的作用，精準測算研判，既要防止保險資金積余過多，又要防止出現重大虧損。”

據葉燕斐介紹，目前大多數惠民保項目還是處于啟動階段，還未經歷完整的保險期間，業務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能還出現虧損，這是探索的過程。

周瑾認為，惠民保要想實現“保障高”和“經營好”，需要平衡考慮多種因素。首先，惠民保主要應該是覆蓋基本醫療保障以外的大病賠付，減少“因病致貧”和“因病返貧”的風險，因此設置適當的免賠額是合理且必要的，不能片面強調“保障高”。其次，“經營好”需要兼顧消費者、當地政府和保險公司的利益，消費者希望最大限度且可持續的獲得惠民保障，當地政府需要監督保險公司的服務和保障消費者的權益，但又要避免過度背書和不當干預，保險公司則必須在商業價值和社會效益中找到可持續的平衡點。

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