10月22日上午，國家醫保局召開發布會，發布最新版醫保基金監管藍皮書——《中國醫療保障基金監督管理發展報告(2023～2024)》。這是自2021年以來，相關部門第三次對醫保基金監管這樣的細分領域，進行整體的年度梳理并發布報告。

今年以來，醫保基金監管取得哪些成效，發現了哪些問題？自查自糾是今年醫保監管領域的一項重要部署，醫療機構自查自糾有著怎樣的意義？當前醫保基金監管還面臨怎樣的挑戰？特別是信息技術的發展對醫保基金監管提出怎樣的更高要求？

今年飛行檢查500家機構

超過此前5年總和

藍皮書發布的最新數據顯示，今年1月至9月，我國各級醫保部門追回醫保基金160.6億元，同比增長了38.7%。醫保飛行檢查已經覆蓋到所有省份，今年已檢查500家定點醫藥機構，數量超過此前5年的總和。

飛行檢查是醫保基金監管的一個重要方式，它主要分為兩種，一種是年度例行飛行檢查，一種是根據線索進行的專項飛行檢查。今年通過飛行檢查查出的涉嫌違規金額超過了22億元。

近段時間就有兩起國家醫保局根據線索派出專項飛行檢查組查處的騙保案例。

今年9月國家醫保局接到線索，江蘇省無錫虹橋醫院涉嫌偽造病歷騙取醫保，醫院系統內出現了一些根本沒在那做過影像檢查的患者病歷。

隨即近30人的飛行檢查組全面進駐，經調查發現醫院存在檢查時間和影像學檢查設備產生的序列號不符、人工登記記錄本不翼而飛、數據被刪改等情況。目前該醫院騙保情況基本查實，公安機關已對其刑事立案。

大數據篩查也是飛行檢查重要的線索來源。今年8月，國家醫保局大數據中心篩查數據時發現，在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額超百萬。

經飛行檢查組調查，4家藥店存在大規模偽造特藥處方，涉嫌為倒買倒賣醫保藥品者提供便利等情況，總計金額已經超過1億元。目前，公安機關也已對此案件立案偵查。

醫療機構自查自糾主動退回金額近36.2億元

除了飛行檢查，醫療機構的自查自糾也在監管中發揮越來越重要的作用。藍皮書數據顯示，截至目前，醫療機構通過自查自糾主動退回醫保基金近36.2億元，這是2023年國家醫保飛行檢查出涉嫌違法違規資金的3倍。自查自糾是國家醫保局今年在醫保監管領域作出的一項重要部署，那它具有怎樣的意義？

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長 應亞珍：我個人認為自查自糾是非常有效的東西，也是一個必要的環節，對大家形成共識、降低監管成本都是有好處的。

醫保是地市級統籌，一個地市的人口少則一百多萬，多則三四百萬的參保規模，醫保行政人員的編制可能就10來個人。

自己發現就主動退回了36億多，其實也跟我們基金監管的震懾作用有關系，形成了一種高壓態勢，讓大家知道基金監管不是小事。也調動各個醫療機構自己的積極性，因為有些欺詐騙保的行為也不見得是醫院的管理層想要的，也許是少部分人的個人行為，要求自查自糾的時候，單位的積極性就調動起來了。

當前醫保基金監管面臨哪些挑戰？

守好群眾的看病錢，近年來，國家醫保基金監管力度不斷加大、模式不斷完善。但當前，醫保基金監管仍面臨一些挑戰。

藍皮書概括了幾個方面：

醫保基金長期可持續運行壓力增大；

醫保基金監管法治建設相對不完善、監管力量不足、監管能力有待提升；

醫保政策調整引起醫保基金使用發生的變化；

監管科技的使用具有雙重特性；

監管方與被監管方博弈在不斷升級。

今年以來，根據大數據模型線索查實欺詐騙保機構達111家；在飛行檢查查出的超22億元的涉嫌違規金額中，約8億元是直接根據大數據得來的線索檢查查出的。但同時，信息技術也讓欺詐騙保行為更加隱秘復雜。這對我們的監管提出怎樣更高要求？

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長 應亞珍：比如醫療機構做的一些不規范的事情可能更加隱秘，也更加復雜多樣，花樣百出。比如說連號的醫保卡，好幾張醫保卡同時在一個地方反復出現，就很容易查出來是他在干什么。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長 應亞珍：今后支付方式改革當中，醫院會有一些應對。很多醫療機構，尤其實行DRG(疾病診斷相關分組)的地區，有些比較惡劣、比較嚴重的，完全編出一整套完整的從入院到出院的假病歷。

醫保基金監管下一步重點在哪？

醫保基金當前面臨的問題怎么解決？下一步監管的重點在哪？發布會上也做了回應。

國家醫保局基金監管司副司長 謝章澍：下一步國家醫保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構的檢查數量。我們基金如果出現了赤字必查，拖欠醫定點醫藥機構醫保結算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查，當地檢查力度不到位的必查。

我們將在自查自糾上建立激勵約束機制，樹立正反典型，推動每一家定點醫藥機構把自查自糾做到真查真糾。不斷強化我們大數據的監管，聚焦虛假診療、虛假購藥，非法倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為。通過大數據篩查可疑數據線索并下發地方開展核查，督促指導問題線索集中的地方提高查辦實效，加大查處力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

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