冬季是心力衰竭的高發季節，寒冷刺激和呼吸道感染都是誘發心衰的重要因素。心衰患者常合并多種疾病，免疫力低下，容易成為新冠病毒感染的對象。因此在當前這一特殊時期，加強心力衰竭的規范化診療和管理是臨床工作的重要環節。北京醫院劉蔚教授針對此現狀為廣大基層醫療工作者分享了心衰規范化診療的管理經驗。

系統認識心衰全貌，夯實規范治療基礎

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心衰是多種原因導致心臟結構和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起復雜的臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留等。心衰根據臨床表現可分為左心功能不全和/或右心功能不全，其中左心功能不全以肺淤血與心輸出量下降的癥狀為主，表現為咳嗽、咳痰、咯血、乏力、勞力性呼吸困難，而右心功能不全者則以體循環淤血癥狀為主，如惡心、嘔吐和腹脹等。

眾所周知，心衰是各種心臟疾病的終末階段，嚴重影響著人們的生活和工作。統計學資料顯示，在過去40年間，我國心衰死亡率增加了近6倍，同時老齡化、心血管危險因素也在不斷攀升，因此如何正確認識心衰、開展規范化的診治成為疾病管理的重點。

事實上，心衰的病因復雜多樣，一方面，高血壓、冠心病、心肌梗死、炎癥等引起心肌損傷的疾病都有可能造成心肌的結構和功能變化，最終導致心臟射血和/或充盈功能低下；另一方面，慢性腎功能不全、貧血等非心血管性疾病也可加重心臟負擔，造成心衰。

在分類上，2018年《中國心衰診斷與治療指南》從兩個維度對心衰進行分類。第一種，根據左心室射血分數(LVEF)，將心衰分為射血分數降低的心衰(HFrEF)、射血分數保留的心衰(HFpEF)和射血分數中間范圍的心衰(HFmrEF)；第二種，根據心衰的發生時間和速度，將其分為急性和慢性心衰。其中，多數急性心衰患者經治療后，癥狀部分緩解或轉為慢性心衰，而慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

明確診斷，早期干預，指南已有確切規定

近年來，為明確診斷，早期干預心衰，改善患者預后，國內外診療指南對心衰的分類、分級、診斷標準、診斷流程等做出明確定義和規定，并強調心衰預防的重要性。

2018年《中國心衰診斷與治療指南》對心衰的四個階段進行了明確定義，即階段A-前心衰階段、階段B-前臨床心衰階段、階段C-臨床心衰階段、階段D-難治性終末期心衰階段。階段A常見于高血壓、冠心病與糖尿病人群，階段B可有左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等，階段C患者通常存在結構性心臟病，而因心衰須反復住院且不能安全出院的患者常為階段D。針對不同階段患者應予不同治療。

另外，心衰檢查為心衰的診斷、治療與預后等指明了方向，是診療工作的重中之重。其中心電圖、超聲心動圖、胸片、血常規、血生化、腦鈉肽(BNP)與N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)均是指南規定的必做檢查，而對于心臟核磁、冠脈造影和生活質量評估等檢查項目，指南也給出了推薦意見與級別，有利于臨床醫生根據患者實際情況進行合理選擇。

值得注意的是，在上述所有檢查中，BNP或NT-proBNP的測定具有重要臨床意義，其能夠篩查心衰高危人群、進行疾病的鑒別診斷、判斷病情嚴重程度及預后，應當格外重視。當然，BNP升高也可見于其他因素，如心肌損傷、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌毒性損傷等心血管疾病，或高齡、腎功能不全、重癥肺炎、貧血等非心血管性疾病，要注意鑒別。

心衰治療理念發生改變，臨床應選用合適藥物干預心衰

無論是處于新冠感染期、康復期還是未感染新冠病毒的心衰患者，治療心衰的藥物都應長期堅持服用。臨床常用強心藥來激發心臟的舒縮功能，運用利尿藥來消除浮腫，運用擴血管藥為心臟提供更多的血液供應，同時減輕心臟的壓力，因此臨床中常常利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、強心藥等四類藥物聯合應用來治療心衰。

然而慢性心衰的治療理念已逐漸轉變，治療目標不僅是改善癥狀，提高生活質量，更重要的是防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率。同時，臨床上十分強調心衰的綜合管理。

近年來，中醫藥綜合干預心衰得到廣大醫生的認可，獲得中華醫學會《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)》與《中國擴張型心肌病診斷和治療指南(2018版)》兩大指南唯一推薦的中成藥——芪藶強心膠囊是治療心衰的代表性藥物。既能發揮強心、利尿、擴血管的作用，又能干預神經內分泌過度激活，抑制心室重構和心肌纖維化，保護心肌微血管，改善微循環以治本。因此芪藶強心膠囊對心衰患者的治療可謂是起到了標本兼治的作用，能有效緩解心衰癥狀，改善心衰患者的長期預后，為患者解除痛苦。且循證研究證實，芪藶強心膠囊可控制心衰的關鍵點，能夠明顯降低慢性心衰患者體內的NT-proBNP水平，改善心功能，顯著提高左室射血分數，增加6分鐘步行距離，改善心衰患者多種癥狀。該項研究的論文在國際心血管病權威雜志《美國心臟病學會雜志》發表，該雜志專門撰寫評論盛贊芪藶強心膠囊“開啟了心力衰竭治療協同作用的希望之門”。

總結：

劉蔚教授指出，《中國心力衰竭診斷與治療指南(2018版)》強調應加強心衰的綜合管理，推薦多學科參與、全方面干預的綜合管理模式，這一模式能夠使心衰患者在疫情防控新階段完成平穩過渡，并延緩各種心腦血管不良事件的發生時間，從而提高患者生活質量、改善患者預后。醫務工作者應當根據指南規范診療流程，心衰患者也需要加強防護，堅持服藥，讓心臟安全度過寒冬與疫情。

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