21世紀經濟報道記者 朱萍 實習生 蘭鑫宇 北京報道“如果把治療疾病比作去商場買衣服，那么醫生就是裁縫，需要根據不同患者的個體差異‘量體裁衣’，采取不同的治療措施。”在4月15-21日2023年全國腫瘤防治宣傳周期間，中華醫學會腫瘤學分會主任委員、四川省腫瘤醫院院長林桐榆在接受21世紀經濟報道記者專訪時以一個“比喻”來詮釋了“同病異治”背后的原因。

世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)曾于2020年發布過一份調查報告，數據顯示2020年中國新發淋巴瘤病例約9.97萬，死亡病例5.72萬。

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據了解，淋巴瘤是具有高度異質性的一大類腫瘤疾病，通常好發于淋巴結，但是由于淋巴系統的分布特點，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。該特點也致使淋巴瘤的治療有很大難度，臨床治療效果差別較大。具體表現為，該類腫瘤不同病理類型和分期在治療強度和預后上都存在很大差別。

目前淋巴瘤在中國的發病率約為6.68/10萬，每年約有10萬名新發淋巴瘤患者，作為其中最常見的侵襲性惡性淋巴瘤，較于其他淋巴系統腫瘤預后更差，約40%-50%患者經過初始標準治療后仍會復發。根據《2022中國淋巴瘤患者生存狀況白皮書》調研結果，復發患者往往要經歷更多生理上的疼痛不適，以及精神上的焦慮和沮喪，他們的日常活動處處受限，生活質量明顯低于普通人群，且隨著疾病的復發，患者生活質量每況愈下。

腫瘤治療需“量體裁衣”

“淋巴瘤治療，講究的是多學科聯合會診(MDT)的個體化精準治療理念，不能一概而論。”林桐榆向21世紀經濟報道記者指出，同病異治的情況在腫瘤治療中十分常見，其原因有兩方面，其一是腫瘤疾病具有非常強的異質性，同一腫瘤中可以存在有很多不同的基因型或者亞型的細胞。

林桐榆指出，人們常說的淋巴瘤不是一個疾病而是一組疾病，淋巴瘤中最常見的類型是彌漫大B型，這個類型從原來的2個亞型到去年分化出18個亞型，多種亞型不能用同一種方法治療，這就要求醫生做到同病異治。

據了解，腫瘤的異質性是指腫瘤在生長過程中，經過多次分裂增殖，其子細胞呈現出分子生物學或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長速度、侵襲能力、對藥物的敏感性、預后等各方面產生差異。

同一種腫瘤在不同的個體身上可表現出不一樣的治療效果及預后，甚至同一個體身上的腫瘤細胞也存在不同的特性和差異。腫瘤生長在中樞、卵巢、直腸等不同的部位，都會導致治療方法上不同。

其二，患者自身的不同情況也需要醫生“量體裁衣”“對癥下藥”，有些患者除了患有腫瘤，還兼有高血壓、糖尿病、乙肝等病史，患者不同的身體狀況就要求用藥的精準化個性化。

此外，還要考慮到患者的經濟狀況，如果患者經濟狀況較差，普通治療可以達到不錯的效果就沒必要選擇價格高昂的藥物，要尋求治療費用與治療效果的雙重平衡。

《白皮書》數據表明，侵襲性淋巴瘤患者的醫療自費支出占家庭收入均值的157%，遠超于國際公認的災難性家庭支出標準（40%）；同時患者自費比例仍然較高，醫保報銷覆蓋的范圍仍有限，且僅有12.89%的患者購買了惠民保。

林桐榆指出，如今精準治療、個體化治療早已不是新鮮事，但要注意個體化治療是要有很多精準的技術儲備，而精準又是需要很多經驗的積累，不能隨便個體化，從診斷到治療的過程中，個體化治療方案必須不斷調整。

“像許多腫瘤有診療指南，這本診療指南好比是在商場買衣服的參考書，將人們的身高粗略劃分成大、中、小碼。而我們的這個多學科、個體化治療方案，是根據患者身體情況更加精準‘量體裁衣’，但是如果你找了一個專業水平很差的裁縫，那還不如不改。” 林桐榆向21世紀經濟報道記者表示。

走好“最后一公里”

清華大學陳曉媛團隊曾對中國腫瘤藥物研發創新趨勢進行了分析，研究發現我國腫瘤領域創新藥在研產品中，真正具有創新性且處于全球領先階段的產品占比較低，大多數產品仍為跟隨式創新，尤其是靶向藥和T細胞免疫調節劑。

不僅如此，腫瘤治療費用高企，很多患者難以維系，《白皮書》調查顯示，2021年，所有患者的醫療總支出為31.8萬元，初治患者醫療總支出均值為29.0萬元，復發患者的醫療總支出均值為43.6萬元。

上述情況致使腫瘤創新藥可及性較低，尤其是在西部經濟欠發達地區，而腫瘤的治療又高度依賴治療方法和創新藥物的使用。如何提高創新藥的可及性讓新藥進入臨床使用，早日惠及患者已成當務之急。

針對這一問題，林桐榆向21世紀經濟報道記者表示，可以從下述四個方面提高腫瘤創新藥的可及性。

第一，在國家層面應該加大對創新藥品的研發投入，集中人力財力物力爭取在創新藥領域獲得突破，讓科學家能沉下心來做研發，讓創新藥真正的進入市場。

第二，與創新藥廠家在制定價格的時候，應該充分考慮國內患者的支付能力，通過積極參與醫保談判，以及探索多方共付的模式，讓救命藥真正發揮“救命”的作用。 第三，完善重大疾病商業保險制度，要用一些額外的商業保險補償治療費用，不能只寄希望于醫保報銷。

第四，提倡原創性公司回歸研發創新藥的宗旨，當下，一些公司背離初衷，只是把國外的創新藥買入國內，很多原創性公司變成了經銷公司。

值得注意的是，近來“創新藥落地難、進了醫保進不了醫院”等問題也一直是行業關注的焦點問題。數據顯示，2018-2019年納入醫保目錄的腫瘤創新藥，到2020年第三季度，進院比例僅為15%-25%。盡管在醫改推動下，腫瘤創新藥獲批上市、進醫保速度不斷加快，然而，現實中創新藥“難進院”、醫生“難開藥”、患者“難用藥”等問題依然嚴重。可見，提升創新藥可及性，打通臨床“最后一公里”已經迫在眉睫。

對此，林桐榆認為，問題的關鍵不在醫院和藥房，而是藥企要讓醫生充分認識和了解創新藥，“現在基本上藥房都是打開的，創新藥進醫院并不存在很高的門檻，但是藥企要讓醫生讓科室知道新藥如何合理使用，很多醫生都沒見過螃蟹，他們面對新藥首先的反應是怕。”

目前，淋巴瘤患者主要的治療方式為化療、放療、靶向治療和免疫治療。調研顯示，在治療過程中，多數患者經歷過治療副作用，尤其是化療相關的消化道反應、嚴重脫發和嚴重的骨髓抑制，占比分別為46.7%、40.6%、32.0%。

而新藥的毒副作用具有更高的不確定性，醫生用藥往往要承擔更高的風險，很多醫生寧可不用也不愿承擔副作用所帶來的風險。

林桐榆反復強調用藥的原則是“安全有效”四個字，要打通這“最后一公里”還需藥企自己下功夫做功課，藥企應該把精力放在學術推廣上面，讓醫生充分認識了解新藥的適用性、潛在的副作用、如何提前預防和規避藥物的毒性，“要教會醫生怎么用，讓醫生有信心敢用。”

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